
金铃泻肝汤这个方子,出自近代名医张锡纯的经验总结,不是凭空立出来的,而是在反复临床应用、不断对比疗效之后逐渐成形的。张锡纯在医案中提到,很多胁下疼痛的患者,疼起来不仅位置固定,而且常常伴随烦躁、口苦、胸闷这些表现,明显不是寒证,而是肝气郁久化热、气血运行受阻所致。这类疼痛,单靠止痛或者一味清热,往往效果不稳,必须从疏肝、泄火、化滞几个方面一起入手,疼才能真正缓解。

张锡纯非常推崇川楝子,也就是金铃子在这类病证中的作用。
他认为,胁下疼痛多与肝胆之火、心包相火郁滞有关,而金铃子苦寒下行,正好能把这些郁在上面的火往下引。火一降,气机就有了回旋的余地,疼痛自然会减轻。在医案中可以看到,凡是疼痛带有热象,比如按之灼热、烦躁易怒、疼痛来得急,用金铃子往往能切中病机。
早年医家刘河间提出过金铃子散,用金铃子的核配玄胡索来治心腹、胁下疼痛。张锡纯对这个方子并不否认,反而在医案中明确说过,这个方子在热性疼痛中确实有效,用得对,见效也快。原因就在于金铃子引火,玄胡索行气血,气血一通,疼痛自然就止住了。但张锡纯在大量临床实践中发现,并不是所有患者都能从这个组合中获益。
问题的关键,在于疼痛背后的“郁”有轻有重,也有不同层次。张锡纯在医案里分析,有些患者的疼,是气血被郁住了,但郁得并不顽固,用玄胡索这样偏猛烈的药一冲,就能打开;可也有不少人,郁结时间长,气血像是拧在一起了,这时候再用过于猛烈的开破之品,反而容易伤正,或者一时缓解,后面又反复。这也是他觉得原方“间有不效者”的原因。

正是基于这种体会,张锡纯重新调整了用药思路,形成了金铃泻肝汤。这个方子里,保留了金铃子作为主药,但去掉了玄胡索,改用了乳香和没药。在他看来,这两味药的价值,不在于猛力破开,而在于“化”。
所谓化气、化瘀,是让郁滞在无形中慢慢松散,而不是硬生生推开。医案中多次提到,用了乳香、没药之后,患者疼痛缓解得更柔和,也更持久。
同时,方中加入三棱和莪术,也是张锡纯反复权衡后的选择。这两味药同样能行气活血,但性情比玄胡索平稳得多,而且特别擅长调理肝经。肝气一顺,气血运行自然跟着顺畅,胁下这种肝经循行部位的疼痛,也就更容易缓解。从医案反馈来看,很多之前反复发作的胁痛,用了这个组合后,发作频率明显下降。

至于甘草,在张锡纯的思路里同样有明确位置。一方面是为了调和诸药,另一方面是防止金铃子的小毒性对身体造成负担。他在医案中强调,用药不能只顾着见效快,还要考虑长期服用的安全性。整体来看,金铃泻肝汤不仅对胁下疼痛效果稳定,对心腹部位那种偏热、偏实、不伴明显畏寒的疼痛,同样适用。这也是张锡纯在总结医案时反复强调的一点:辨清寒热虚实,用对思路,比单纯追求止痛更重要。
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